Tosse secca nel paziente otorino pediatrico: allergia o reflusso?

BARI, APRILE 2023 – Con la primavera tornano a sbocciare i fiori e, con loro, si diffonde il polline nell’aria. I fastidiosi sintomi della rinite allergica fanno nuovamente capolino tra gli adulti e tra i bambini. Starnutazione, tosse, naso che cola, difficoltà a respirare sono solo alcuni di questi sintomi. Tra tutti, però, ne risente soprattutto la salute della gola. La tosse compare e non va più via, nonostante la terapia antistaminica e cortisonica che viene consigliata dal proprio medico di medicina generale o dal proprio specialista otorino per cercare di combattere l’allergia.

In questo articolo vedremo cosa normalmente accade in un paziente pediatrico e in che modo alcuni di questi segni possono essere interpretati correttamente per capire se ci troviamo di fronte ad una rinite allergica o a segni di reflusso laringofaringeo.

Per cominciare, a quanti anni compaiono le prime allergie?

Questa è una delle domande che molto spesso le mamme pongono allo specialista otorino, di fronte ad un paziente pediatrico che soffre di probabile allergia ai pollini. Le allergie alle sostanze inalanti (polvere, polline, pelo di cane o gatto, etc.) possono comparire a qualsiasi età, a partire dai primi 3-4 anni di vita. In particolare, però, le allergie al polline in un paziente pediatrico sono molto rare prima dei 3-4 anni di vita. Questo perché, per essere allergici, i bambini devono avere innanzitutto una predisposizione all’allergia scritta all’interno del proprio codice genetico (questa predisposizione prende il nome di “atopia”). Prima di manifestare i primi sintomi di allergia, però, il paziente pediatrico deve entrare a contatto con questo allergene (questa è la cosiddetta “fase di sensibilizzazione”). In questa fase il bambino inizia a preparare la risposta infiammatoria che poi si scatenerà durante l’allergia. Ma in questo momento il bambino starà ancora bene. Questa fase di sensibilizzazione può essere più o meno lunga, a seconda del tipo di allergene, a seconda del tempo in cui si rimane esposti, e a seconda di quanto il proprio codice genetico è predisposto a reagire nei confronti di quel determinato allergene. Questo ci fa capire perché, in un paziente pediatrico, i sintomi di un’allergia alla polvere, ad esempio, possono comparire molto prima nel tempo, rispetto alla reazione nei confronti di un polline. Il bambino, infatti, è a contatto con la polvere fin da quando è neonato e viene messo nella culla nei suoi primi giorni di vita. E manterrà questo contatto ancora a lungo, giorno dopo giorno, mese dopo mese, anno dopo anno. Entrerà invece a contatto per la prima volta con il polline di una determinata pianta solo per poche settimane nell’arco di un anno, durante il periodo di fioritura di quella pianta. E finché il proprio organismo sviluppi una reazione nei confronti di questo polline potrebbero passare anche dei decenni.

Ci sono dei fattori che predispongono a queste allergie?

Sì. La familiarità. La presenza di un papà o di una mamma allergici al polline o alla polvere, o la presenza di fratellini o sorelline allergiche al polline o alla polvere, rappresentano i fattori di rischio più importanti da considerare per lo sviluppo di una possibile allergia nel paziente pediatrico che si sta presentando all’osservazione dello specialista pediatra o otorino. 

Che sintomi presenterà il bambino?

Starnutazione frequente, tosse secca, difficoltà a respirare, naso che cola, muco in gola, prurito al palato, occhi rossi o congiuntivite ricorrente sono solo alcuni dei sintomi più frequenti. Lo specialista otorino deve identificarli non solo nel paziente adulto, ma anche nel paziente pediatrico. Così come è fondamentale ricostruire correttamente la storia clinica del bambino: il tipo di sintomi, il periodo in cui si presentano, le eventuali attività che svolge durante la giornata, il tipo di esposizione a possibili allergeni, le eventuali terapie in corso.

Che esami si possono fare per essere sicuri che si tratti di una allergia?

Gli esami più importanti che possono essere eseguiti sono i prick test ai comuni allergeni inalanti o un prelievo del sangue chiamato Rast (Radio Allergo Sorbent Test). Questo esame in particolare va a misurare la concentrazione di anticorpi di tipo IgE già presenti nel sangue nei confronti di un determinato allergene.

Questi esami sono affidabili? Se mio figlio è negativo a questi esami è sicuro che non è allergico o devo ripetere gli esami dopo qualche anno?

Sia i prick test che i Rast possono dare false indicazioni. In particolare, sono descritti casi di pazienti che presentano valori aumentati al Rast ma che non manifestano segni clinici (definiti falsi positivi). Così come sono descritti pazienti che hanno allergie ma che non presentano variazioni del Rast (definiti falsi negativi). In questo senso è bene precisare che per evitare delle false indicazioni da questi esami, è fondamentale che, in primo luogo, questi esami siano condotti sotto una stretta indicazione medica. L’assunzione di una terapia per l’allergia, ad esempio, nella finestra temporale in cui vengono eseguiti questi esami può falsare il risultato finale. È pertanto fondamentale sospendere le terapie antistaminiche o cortisoniche in corso. 

In secondo luogo è bene precisare che questi esami sono solo una fotografia del momento che sta vivendo il bambino, e non hanno potere predittivo per il futuro. Questo significa che se questi esami sono negativi, non significa che il bambino non sia allergico in futuro. Il bambino può ad esempio essere ancora nella fase di sensibilizzazione verso un determinato allergene (polvere o polline). E magari potrebbe sviluppare l’allergia verso quella sostanza solo dopo qualche anno.

Ma allora se non si tratta di allergia, da cosa possono dipendere questa tosse secca, questo naso che cola, questi occhi sempre arrossati?

Sono diverse le patologie che possono causare questi sintomi. In modo acuto e occasionale, diverse patologie infettive possono presentarsi con questi sintomi otorino (sindromi influenzali e parainfluenzali, infezione da COVID-19, sindromi infiammatorie o irritative…). Questo è dovuto al fatto che batteri o virus possono causare una irritazione della mucosa di rivestimento delle alte vie respiratorie. Questa irritazione è responsabile di una iperproduzione di muco o di una stimolazione delle fibre nervose della gola che può poi esplodere con la comparsa di tosse e prurito di naso e gola. Questo spiega perché alcune terapie antinfiammatorie o antibiotiche possono far migliorare questi sintomi, ma il miglioramento è solo momentaneo.

Non tutte le patologie che causano questi sintomi simili ad una allergia sono di origine infettiva. In modo cronico, ad esempio, ci sono alcuni pazienti che presentano questi sintomi in maniera recidivante anche per mesi. E nonostante abbiano già fatto terapie antinfiammatorie o antibiotiche. In questi casi, invece, vanno prese in considerazione altre possibili patologie che causano effetti simili sul naso e sulla gola. La patologia più approfondita in questo senso dagli esperti otorino mondiali, oggi, è la malattia da reflusso: reflusso gastroesofageo o reflusso laringofaringeo. 

Che cos’è la malattia da reflusso? E perché ha due nomi: reflusso gastroesofageo e reflusso laringofaringeo? 

Per malattia da reflusso si intende più genericamente la risalita di secrezione gastrica dallo stomaco, sotto forma di liquido o di gas. Il reflusso può essere di due tipi: gastro-esofageo (che interessa stomaco ed esofago, ed è di competenza del gastroenterologo) o laringo-faringeo (che interessa laringe e faringe, ed è di competenza dell’otorino). Queste due malattie sono però diverse tra di loro perché agiscono su due zone che sono completamente diverse da un punto di vista anatomico e fisiologico (stomaco-esofago o laringe-faringe). Queste due zone, infatti, hanno tipi di cellule completamente differenti, che resistono in maniera completamente diversa alla risalita dell’acido dello stomaco. Tra queste due malattie, in particolare, mentre sul reflusso gastroesofageo si sanno molte più cose perché è studiato fin dai primi del ‘900, sul reflusso laringofaringeo si conoscono meno dettagli perché è una patologia di recente definizione scientifica sulla quale si stanno sviluppando nuove ricerche solo da pochi anni a questa parte.

Come si manifestano reflusso gastroesofageo e reflusso laringofaringeo nel paziente pediatrico?

Il reflusso gastroesofageo si manifesta con bruciore al petto e risalita di rigurgito liquido acido nell’esofago. Il reflusso laringofaringeo, invece, è molto più subdolo. Si manifesta a livello della gola con prurito, dolore faringeo, tosse secca, sensazione di corpo estraneo in gola, secchezza delle fauci, sensazione di nodo in gola, frequenti episodi di raucedine. Ma secondo alcuni recentissimi studi può anche coinvolgere il naso e, addirittura, l’orecchio medio o la congiuntiva.

Anche io ogni tanto sento un po’ di reflusso in gola, ma non ho mai tosse o muco in gola? Perché?

Sia nel paziente adulto che nel paziente pediatrico episodi di reflusso occasionali e di modesta entità sono normali in un soggetto sano. Il fenomeno diventa patologico quando il numero, la durata e l’entità degli episodi comportano alterazioni a carico degli organi interessati. I sintomi a carico di questi organi possono diventare preminenti e costituire un quadro clinico ben definito. Nel 33% dei casi il reflusso può determinare disturbi a carico della regione laringea e della regione faringea.

Ma a livello della gola da che cosa sono determinati questi sintomi?

Questi disturbi sono dovuti sia all’irritazione diretta provocata dall’acido cloridrico dello stomaco che finisce sulla gola, sia da un enzima molto aggressivo contenuto nello stomaco (la pepsina) che può risalire fino in gola, sia da riflessi vagali che vengono attivati e scatenati da questa acidità.

Ma i bambini soffrono di reflusso più o meno degli adulti?

I bambini soffrono di reflusso molto di più degli adulti. Per diversi motivi:

1. per una ragione prettamente anatomica: perché nel paziente pediatrico, la distanza tra stomaco e gola è molto più ridotta rispetto al paziente adulto, l’esofago è più corto e il rischio di risalita del contenuto gastrico verso la gola o verso la bocca è molto più semplice;

2. per una ragione collegata allo sviluppo: sia gli adulti che i pazienti pediatrici hanno una valvola chiamata sfintere gastro-esofageo inferiore che è posta tra l’esofago e lo stomaco. Questa valvola è costituita anche da tessuto muscolare e nel paziente pediatrico, nei primi mesi di vita, non si contrae ancora perfettamente;

3. per una ragione di tipo fisiologico: con l’allattamento, i neonati introducono molta aria all’interno dello stomaco. La risalita di quest’aria verso l’alto può far comparire solo un ruttino, o può portare con sé un rigurgito liquido che può fuoriuscire dalla bocca.

In realtà, però, nonostante tutto questo, i bambini sopportano molto meglio i sintomi del reflusso rispetto agli adulti.

Allora quando un genitore deve preoccuparsi per il problema del reflusso?

Un bambino che vomita frequentemente dopo i pasti, che vomita a getto, o che si presenti con la pancia gonfia, che si irrigidisce mentre mangia, che inarca la schiena o piega la testa di lato, che sussulta o che agita gambe e braccia mentre sta mangiando può indicare ai propri genitori la presenza di qualcosa di anomalo durante l’alimentazione. In questi casi è fondamentale ricorrere innanzitutto ad una valutazione specialistica del proprio pediatra per escludere problemi generali dell’organismo che vanno al di là di una compromissione delle alte vie respiratorie.

E come fa un pediatra a capire se si tratta di un problema di allergia o di reflusso?

È fondamentale precisare che non esiste solo il paziente pediatrico che soffre di allergia. Così come non esiste solo il paziente pediatrico che soffre di reflusso. Esistono anche i piccoli pazienti che soffrono di entrambe le patologie contemporaneamente. Ecco perché è fondamentale una valutazione specialistica otorino. È fondamentale una corretta ricostruzione della storia clinica del bambino: del tipo di alimentazione, del periodo in cui si è sviluppata la sintomatologia, del tipo di sintomi che presenta, delle eventuali terapie in corso. Una valutazione della mucosa del naso e della gola, con l’esecuzione di una eventuale fibroscopia nasale o laringea. Lo specialista otorino, in questo senso, andrà a valutare la presenza di segni diagnostici tipici dell’una o dell’altra malattia, dando un’indicazione ai genitori e al pediatra sui passi successivi da seguire, sia dal punto di vista di eventuali ulteriori esami, che dal punto di vista delle terapie da intraprendere.

Ai tempi dei nostri genitori tutte queste allergie non esistevano, così come non esisteva questo problema del reflusso. Addirittura nel paziente pediatrico. Perché, oggi, devo pensare che i miei figli possano avere queste malattie?

Gli strumenti diagnostici che oggi abbiamo a disposizione sono molto più precisi rispetto a quelli di un tempo. Solo vent’anni fa, una valutazione otorino della gola veniva fatta con l’ausilio di un semplice specchietto laringeo. Oggi, invece, un otorino utilizza uno strumento a fibre ottiche (il fibroscopio) che gli permette di esplorare angoli delle alte vie respiratorie con una definizione impensabile fino ad alcuni anni fa. L’aspetto della mucosa del naso e della gola, il colore di questa mucosa, la presenza di rigonfiamenti in zone dove non dovrebbero esserci, sono oggi identificati e classificati con molta più precisione rispetto al passato.

A tutto questo va aggiunto che, secondo i più recenti studi scientifici, i cambiamenti della nostra società si riflettono anche nel tipo di malattie che stanno colpendo l’uomo. La nostra società è cambiata nell’igiene e nella prevenzione delle malattie infettive, grazie alla grande diffusione delle terapia antibiotiche che si è avuta nel corso degli ultimi decenni. Così come altri cambiamenti si sono determinati per effetto del clima e dell’inquinamento atmosferico, tutti fattori fondamentali che si riflettono – secondo gli studiosi – sull’aumento costante delle allergie nella popolazione.

Ma anche l’alimentazione sta giocando un ruolo fondamentale. Ai tempi dei nostri nonni non esistevano fast food, bevande o cibi provenienti dall’industria alimentare. Questi cibi, oggi, necessitano di un grande quantitativo di acidi e di additivi per potersi mantenere a lungo dopo la produzione. Fin dai primi anni del ‘900, quando l’industria alimentare iniziava ancora a svilupparsi e i sistemi di conservazione dei cibi erano imperfetti, si descrivono nel mondo diverse epidemie causate da una pericolosa tossina batterica (la tossina botulinica). Alla fine degli anni ’70, per ovviare a questo serio problema, gli Stati Uniti furono i primi ad emanare leggi severissime (in vigore ancora oggi) che imponevano l’utilizzo di additivi e conservanti acidi negli alimenti di origine industriale. Per permetterne la conservazione. Senza avere effetti collaterali sulla salute dei consumatori. Dopo cinquant’anni, questi additivi acidi sono presenti ancora in tutti i cibi di origine industriale prodotti al mondo. Finanche negli omogeneizzati e nei prodotti alimentari per neonati e per bambini. E la loro concentrazione aumenta quanto più i prodotti necessitano di mantenersi a lungo se, ad esempio, provengono dall’altra parte del mondo. Questo significa che fin da bambini siamo tutti esposti a sostanze acide che vengono introdotte nel nostro corpo con l’alimentazione. E questo spiega perché sono sempre più numerosi i ricercatori che sostengono come, dal 1975 ad oggi, il tasso di incidenza della malattia da reflusso sia aumentato di oltre il 400% e continui ad aumentare anno dopo anno.

Per tutti questi motivi, qual è l’iter che dovrebbe essere seguito nel caso di un paziente otorino pediatrico con tosse che non migliora con il passare delle settimane?

È bene ricordare sempre questi semplici passaggi:

• fai ogni giorno i lavaggi nasali: non solo ti aiutano ad eliminare le secrezioni, permettendo al bimbo di respirare meglio di giorno e di notte, ma ti aiuteranno anche ad eliminare potenziali agenti batterici o virali, e ti aiuteranno ad eliminare i pollini presenti nel naso;

• cerca di nutrire tuo figlio con alimenti freschi e di cui conosci la provenienza, meglio se a km zero: riduci i fast-food, le bevande confezionate e gli alimenti ricchi di conservanti o additivi acidi;

• osserva con attenzione i suoi sintomi: annota mentalmente i momenti della giornata in cui si presentano, presta attenzione alle attività che sta svolgendo o all’alimentazione di cui si sta cibando;

• inizia sempre a pensare alle cose semplici: raffreddore, sindromi influenzali o parainfluenzali; i bambini (specie i più piccoli) quando sono a contatto tra loro si scambiano con molta facilità i germi perché le loro difese immunitarie non sono ancora completamente mature;

• se osservi sintomi che non passano o se osservi qualcosa di particolarmente anomalo parlane con il tuo pediatra: il tuo pediatra conosce il bimbo fin da quando è nato, conosce le malattie che ha avuto e quelle che non ha mai avuto; un suo consiglio potrà servire a rasserenarti o a metterti sulla corretta strada per comprendere quello che sta accadendo;

• un insuccesso terapeutico precedente non significa che il problema non possa essere risolto: probabilmente non è stata ancora identificata la causa di questi sintomi e l’aiuto di uno specialista otorino può rivelarsi fondamentale per la cura della malattia.