Rinite allergica e ipertrofia dei turbinati: intervento, laser o cortisone?

BARI, APRILE 2023 – Con l’arrivo della primavera, tornano le allergie e con esse ritorna la rinite allergica, le congiuntiviti, gli starnuti e la difficoltà respiratoria nasale.

Uno dei problemi più fastidiosi e ricorrenti nei soggetti allergici durante questo periodo risiede proprio nella difficoltà a respirare, con comparsa di russamento e apnee notturne, spesso determinati da una ipertrofia dei turbinati. E spesso risolti con l’uso – e l’abuso – di vasocostrittori spray locali (come la Rinazina o il Vicks).

In questo articolo cercheremo di capire cosa succede nei soggetti allergici e non allergici. Perché i turbinati aumentano di dimensioni e si ipertrofizzano. Quali sono le soluzioni chirurgiche e non chirurgiche che attualmente la scienza medica e lo specialista otorino propone al paziente con una ipertrofia dei turbinati.

Andiamo in ordine. Cos’è la respirazione?

La prima cosa da sapere è che la respirazione è una funzione primaria che garantisce il benessere del nostro organismo e che permette ad ogni individuo di condurre una normale vita quotidiana o di esercitare attività sportive. Una buona respirazione consente il normale e corretto funzionamento di tutti i tessuti portando il giusto nutrimento (l’ossigeno) a tutte le cellule dell’organismo.

Cosa succede durante il periodo dell’allergia?

Alcuni soggetti sono caratterizzati da una condizione ereditaria di predispozione alle allergie (che si chiama atopia). Questa condizione può essere trasmessa di padre in figlio e può causare una reazione nei confronti di una determinata sostanza (che si chiama allergene). L’allergene può attivare la risposta dell’organismo dopo essere stato inalato (polline, polvere, pelo di cane o gatto, etc.), o dopo essere stato mangiato (nel caso degli alimenti), o dopo essere entrato in contatto con la cute (allergia al nichel, etc.). Finché l’individuo non entrerà a contatto con l’allergene verso cui ha questa predisposizione non starà mai male. Solo quando lo incontrerà per la prima volta attiverà nel proprio organismo una intensa risposta infiammatoria (si parla di sensibilizzazione) che però inizialmente non esplode. Si tratta quasi di una fase preparatoria. Con cui l’organismo prepara le armi per potersi difendere. Nel caso della rinite allergica, le cellule nasali si riempiono di molecole infiammatorie ma, durante la fase di sensibilizzazione, le molecole non si liberano ancora nel naso. E questa fase di sensibilizzazione può essere più o meno lunga nella vita di un individuo. Questo è il motivo per cui possono passare anni affinché si manifesti una allergia.

Cosa succede nel naso dopo la fase di sensibilizzazione all’allergene?

Dopo la fase di sensibilizzazione si ha la fase di allergia vera e propria. Il soggetto risponde con una tempesta infiammatoria incredibile. La più famosa e la più potente tra tutte molecole infiammatorie è l’istamina, ma non è l’unica responsabile dei sintomi che presenta un soggetto allergico. Questo spiega perché spesso gli antistaminici non funzionano perfettamente e necessitano di altre terapie.

Quali sono i sintomi che si manifestano nel naso durante una allergia?

I sintomi sono tanti e più o meno variabili, a seconda di quanto è variabile l’esposizione agli allergeni. L’individuo potrà avere scolo mucoso dal naso (rinorrea) o scolo mucoso retronasale (post-nasal drip). Potrà fare tanti starnuti, avere prurito degli occhi, del naso o del palato, avere congiuntivite, avere una ipertrofia dei turbinati del naso. In particolare i turbinati diventano progressivamente più grandi fino a dare difficoltà di respirazione nel naso.

Ma a cosa servono i turbinati? E perché si gonfiano durante una allergia?

I turbinati svolgono un ruolo importante di deumidificazione e riscaldamento dell’aria. L’aria, infatti, in autunno e in inverno o in determinati luoghi (in montagna o in luoghi freddi) può avere una temperatura molto più bassa rispetto a quella interna dell’organismo. I turbinati, al loro interno, sono costituiti da vasi sanguigni di tipo cavernoso (simili a quelli presenti nel pene) che, in condizioni di necessità aumentano le proprie dimensioni, aumentando così la superficie di mucosa che viene vascolarizzata. In questo modo i turbinati riescono a contribuire ad un maggiore riscaldamento della temperatura dell’aria esterna, fino a portarla il più possibile vicina alla temperatura interno dell’organismo.

Ci sono altre patologie che possono causare una ipertrofia dei turbinati?

Sì. La rinite allergica non è l’unica patologia che può far aumentare le dimensioni dei turbinati. Anche diversi tipi di infiammazione del naso (comunemente chiamate riniti) possono essere responsabili di una ipertrofia dei turbinati. Le riniti possono trarre origine in una predisposizione genetica dell’individuo (come nel caso delle riniti vasomotorie), o possono trarre origine da diverse altre situazioni (ci possono essere cause ormonali, cause infettive, cause tumorali, cause farmacologiche e così via). Anche altre patologie che si sviluppano a partire dalla regione faringea, di origine infettiva o di origine infiammatoria (come il fumo di sigaretta, o il reflusso laringofaringeo, ad esempio), secondo i più recenti studi pubblicati in letteratura possono contribuire a determinare una ipertrofia dei turbinati. È fondamentale indentificare la patologia di base da cui è affetto il paziente. Perché senza aver curato preventivamente questa malattia di base, l’ipertrofia dei turbinati, anche se trattata (con una cura medica o chirurgica), si ripresenterà nuovamente a distanza di alcuni mesi. 

Cosa è possibile fare quando si è di fronte ad una ipertrofia dei turbinati?

Le possibilità sono due:

• una terapia medica: a base di antistaminici e cortisonici, spray topici o per bocca, a concentrazione variabile a seconda dell’intensità del problema;

• una terapia chirurgica: intervento chirurgico tradizionale con bisturi, intervento chirurgico con microdebrider, intervento chirurgico con radiofrequenze, intervento chirurgico con laser, sia in anestesia locale che in anestesia generale, a seconda del tipo di problema.

Se scelgo l’una o l’altra possibilità il problema si risolve per sempre?

Sì e no. Dipende dalla patologia di base che ha causato l’ipertrofia dei turbinati. Se la patologia di base che è la causa dell’ipertrofia dei turbinati non sarà stata curata (rinite allergica, rinite vasomotoria, rinite ormonale, reflusso laringofaringeo…), a distanza di alcuni mesi (secondo alcuni studi presenti in letteratura questo può avvenire già dopo soli 36 mesi), il paziente si ritroverà ad avere di nuovo lo stesso problema di prima.

Ci sono effetti collaterali che possono sorgere dopo la terapia medica?

Sì. Tutti i farmaci presentano dei possibili effetti collaterali. Nel caso degli antistaminici, l’effetto collaterale più noto è la sonnolenza. Questo è il motivo per cui la somministrazione di questi farmaci viene preferita prima di andare a letto. Ma se continuati per lunghi periodi, ad esempio, gli antistaminici possono determinare anche un calo della capacità attentiva durante le ore diurne. Questa situazione, ad esempio, deve essere evitata nel caso di pazienti in età scolare in cui l’attenzione è fondamentale per lo sviluppo intellettivo, sociale e motorio. Anche i farmaci cortisonici possono avere molteplici e disparati effetti collaterali. Aumento della pressione arteriosa (particolarmente pericoloso in soggetti che sono già ipertesi), aumento dei livelli di glucosio nel sangue (pericoloso nei soggetti diabetici), sono solo alcuni degli effetti collaterali più comuni che possono verificarsi con l’assunzione frequente e non controllata dallo specialista di cortisone. Ma, nel lungo termine, invece, si possono sviluppare anche altri effetti collaterali a carico del sistema osseo (osteoporosi), dell’occhio (glaucoma), del sistema respiratorio (infezioni respiratorie ricorrenti), e così via.

Ci sono effetti collaterali che possono sorgere dopo l’intervento chirurgico?

Anche l’intervento chirurgico non è esente da potenziali effetti collaterali. Che sia realizzato in anestesia locale o generale (a seconda delle condizioni generali del paziente), già la sola anestesia in un soggetto allergico può essere la causa di reazioni al farmaco, fino a fatali situazioni – rare, ma non così infrequenti – di shock anafilattico. Nel caso specifico del trattamento chirurgico, nessun trattamento è perfetto. Il trattamento più ricercato dai pazienti con il laser può causare nella fase post-chirurgica la comparsa di cicatrici anomale tra le pareti delle fosse nasali (sinechie nasali) o la comparsa di fastidiosissime croste ematiche che possono far peggiorare la respirazione nasale anche a distanza di settimane dal trattamento chirurgico. L’intervento tradizionale, eseguito invece con bisturi o con microdebrider, in endoscopia nasale, se svolto in modo troppo aggressivo, demolendo una buona parte della mucosa nasale, può causare una temibile patologia del naso, nota come “empty nose sindrome”. Questa “sindrome del naso vuoto” è responsabile di difficoltà respiratorie, mal di testa, sanguinamenti nasali. E, dopo essersi verificata, non è più correggibile. Il trattamento ad oggi più utilizzato è quello realizzato in anestesia locale con radiofrequenze. È il trattamento che sviluppa meno complicanze nella fase post-operatoria, ma che non risolve definitivamente il problema (come nel caso di tutti gli altri trattamenti). 

È meglio fare la terapia medica o la terapia chirurgica?

È difficile dare una risposta a questa domanda. È importante valutare l’entità dell’ipertrofia dei turbinati, che sarà variabile in ogni individuo che ne è affetto. E quanto questa ipertrofia sia l’unica responsabile della difficoltà respiratoria del paziente. Entrambe le terapie presentano dei possibili effetti collaterali. Il consiglio che lo specialista otorino deve sempre dare è di studiare, riconoscere e affrontare la patologia di base che causa l’ipertrofia dei turbinati. Solo in questo modo si può sperare di ridurla minimizzando il ricorso a farmaci o a interventi chirurgici. E solo in questo modo si potrà sperare di ridurre anche la frequenza con cui questa patologia si potrà ripresentare.

Ho fatto la terapia chirurgica ma dopo un po’ di tempo il problema si è ripresentato. Perché?

Il paziente che pone questa domanda allo specialista otorino lo fa spesso dopo aver eseguito la sola terapia chirurgica. Convinto che avrebbe risolto il problema una volta per tutte. Senza aver studiato e riconosciuto la causa di base che era responsabile di quella ipertrofia. L’ipertrofia dei turbinati è solo la punta dell’iceberg di una malattia nascosta all’interno delle alte vie respiratorie del paziente. E che è fondamentale identificare se si vuole garantire un risultato duraturo, minimizzando il ricorso a farmaci o a interventi chirurgici.

Gli studi più recenti che sono stati pubblicati in letteratura e che hanno messo a confronto tutte le tecniche chirurgiche utilizzate per trattare l’ipertrofia dei turbinati hanno evidenziato che a distanza di soli 36 mesi da un qualsiasi intervento chirurgico il problema inizia a ripresentarsi. Questo spiega quanto è importante non solo trattare l’ipertrofia dei turbinati, ma studiarne la causa, riconoscerla e curarla.

Se non curo l’ipertrofia dei turbinati posso avere altri problemi di salute?

Sì. Una cattiva respirazione nasale può essere responsabile in primo luogo del difficoltoso passaggio dell’aria nella vie respiratorie, e quindi determinare russamento notturno, respirazione orale e apnee notturne. Ma al tempo stesso una cattiva respirazione può anche facilitare l’accumulo di secrezioni a livello delle alte vie respiratorie e determinare, in questo modo, la più facile comparsa di infezioni del naso, dei seni paranasali e delle orecchie, con la manifestazione più o meno frequente di sinusopatie o otiti medie ricorrenti.

Come fa l’otorino a comprendere da che problema sono affetto? Rinite allergica, vasomotoria o altro?

Per comprendere la patologia da cui il paziente è affetto, l’otorino svolge un esame in ambulatorio, esplorando la porzione anteriore del naso del paziente. Questo esame ha l’obiettivo di valutare se c’è una deviazione del setto nasale e se i turbinati del paziente possono costituire più o meno un ostacolo al passaggio dell’aria. 

Ci sono altri esami che permettono di approfondire la mia funzionalità respiratoria che posso eseguire per togliermi qualsiasi dubbio su una eventuale patologia a carico di quest’organo?

L’esame di approfondimento più eseguito è l’esame rinofibroscopico. Questo esame viene eseguito mediante l’introduzione di una piccola fibra ottica all’interno della cavità nasale. Permette di esplorare le fosse nasali e il loro rapporto con gli osti di comunicazione dei seni paranasali, per valutare se c’è una deviazione del setto nasale posteriore, una ipertrofia dei turbinati o una eventuale patologia che interessa anche i seni paranasali. L’esame viene eseguito senza anestesia, non è doloroso, ma è più o meno fastidioso, al pari di un tampone nasale di quelli eseguiti durante la pandemia da COVID-19. Di contro, però, l’esame non è sempre necessario e solo lo specialista è in grado di valutare, sulla base della storia del paziente e del suo esame clinico in rinoscopia anteriore, se necessita di essere sottoposto a questo tipo di valutazione strumentale. 

Per tutti questi motivi, quali sono gli accorgimenti da prendere in considerazione per trattare al meglio una ipertrofia dei turbinati?

È sempre fondamentale sottoporsi ad una valutazione specialistica otorino per comprendere il proprio problema e non agire autonomamente con l’assunzione dei farmaci.

Ma, al di là di tutto questo, è bene ricordare che:

• l’intervento chirurgico (con qualsiasi tecnica chirurgica venga eseguito) non è sempre risolutivo e ha dei possibili effetti collaterali;

• anche le terapie mediche hanno degli effetti collaterali: devono pertanto essere dosate con attenzione in funzione dell’età del paziente, dei problemi che lo affliggono e del risultato che vogliamo ottenere;

• i lavaggi nasali possono aiutare ad eliminare le secrezioni presenti nel naso e ridurre i rischi di sovrainfezione (e quindi di infiammazione dei turbinati) e ridurre i rischi di ostruzione nasale;

• un insuccesso precedente nel trattamento di una ipertrofia dei turbinati non significa che il problema non possa essere risolto o, quantomeno, migliorato: forse non è stata solo identificata la causa di questa ipertrofia.