Vertigini recidivanti: colpa della cervicale, della labirintite o degli otoliti?

BARI, GIUGNO 2023 – Chi ne ha sofferto lo sa bene, le vertigini rappresentano uno dei disturbi di salute più invalidanti nella vita di un individuo. Con una percezione alterata della posizione del proprio corpo sulla Terra, diventa impossibile restare in posizione eretta, con gravi conseguenze sulla sicurezza per la propria vita e con conseguenze nelle attività di tutti i giorni. Alle vertigini, poi, si possono accompagnare diverse risposte neurovegetative, come nausea, vomito e tachicardia. Sintomi che contribuiscono a spaventare ulteriormente il soggetto, dandogli l’idea che qualcosa di estremamente pericoloso sta davvero per accadere. In realtà, però, questi sintomi sono solo la conseguenza di ciò che sta avvenendo: una risposta di difesa al giramento di testa e all’impossibilità di restare in posizione eretta.

Ma perché si verifica la vertigine e cosa deve fare un individuo che è colpito da questa patologia? Perché il medico di medicina generale lo invia subito dall’otorino, parlandogli di labirintite e di cristalli che si sono spostati nell’orecchio (i famosi “otoliti”)? E le cure dell’otorino saranno sufficienti a guarirlo o dovrà fare altre indagini, come TAC, risonanze o altro? Oppure è sufficiente fare una cura con farmaci a base di betaistina (come il Vertiserc, il Microser e simili)? E perché, nonostante la visita dall’otorino e la cura con il Vertiserc, la sensazione di instabilità persiste per giorni e giorni, e non va via completamente, e subito dopo la visita dall’otorino?

A tutti questi interrogativi cercheremo di rispondere in questo articolo. Si tratta delle domande più comuni che un paziente fa al suo specialista otorino di riferimento. Cercheremo di descrivere brevemente le cause più comuni di vertigine e di labirintite, il ruolo degli otoliti all’interno del sistema vestibolare, ma – soprattutto – ci soffermeremo sulle vertigini determinate da una infiammazione a carico della regione cervicale. Cercheremo inoltre di capire quali vertigini sono di competenza dell’otorino, quali invece possono essere determinate da altre cause, come ad esempio il sistema nervoso centrale o il sistema cardiovascolare, e quali invece possono coinvolgere la colonna vertebrale.

Per cominciare, che cosa sono le vertigini?

Le vertigini rappresentano una percezione alterata della propria posizione nello spazio che ci circonda. La presenza delle vertigini in un individuo rende impossibile mantenere la posizione eretta e spesso si accompagna a diversi sintomi di tipo neurovegetativo come nausea, vomito, tachicardia, etc. Non tutte le vertigini sono pericolose per la vita. Con alcuni tipi di vertigini è possibile coesistere per giorni, mesi, anni, senza che questo comporti nessun problema serio di vita. In alcuni casi, le vertigini possono anche risolversi da sole, grazie ad un meccanismo di compensazione del sistema nervoso centrale. 

Perché allora si ricorre spesso alle cure del 118 o del Pronto Soccorso? O perché il medico curante, durante una crisi vertiginosa si allarma, consigliando al più presto una visita otorino?

Nella maggior parte dei casi le vertigini non sono compatibili con lo svolgimento delle normali azioni quotidiane. E si accompagnano a nausea, vomito, impossibilità di restare in piedi. Ecco perché questo rende necessario il ricorso a delle cure mediche immediate. Il medico curante, i medici del 118 o del Pronto Soccorso hanno il compito di escludere che le vertigini che si stanno compiendo possano essere ricondotte a (poche) patologie molto serie che possono essere pericolose per la vita del paziente.

Le vertigini compaiono solo se non funziona il sistema vestibolare?

No. Ecco perché il medico curante o i medici del Pronto Soccorso indirizzeranno il paziente non solo ad eseguire una visita dall’otorino, ma anche una visita dal neurologo, dal cardiologo o da un ortopedico/fisiatra.

Tutto questo è necessario perché l’uomo sulla Terra utilizza diversi sistemi sensoriali per determinare la propria posizione nello spazio che lo circonda. Come è noto, all’interno dell’orecchio ci sono due organi: uno che ha il compito di percepire i suoni (la coclea), e uno che ha il compito di definire la posizione che un individuo occupa nello spazio (il sistema vestibolare). I sistemi vestibolari in ogni uomo sono due: uno a destra e uno a sinistra. Ma è importante anche sapere che il sistema vestibolare non è l’unico organo che aiuta l’uomo a definire la sua posizione. Accanto ad esso, svolgono un ruolo importante la vista e il tatto (il cosiddetto “sistema propriocettivo”). Tutte le informazioni che vengono recuperate da questi sistemi sensoriali vengono trasferite al sistema nervoso centrale che le elabora e definisce con precisione cosa stiamo facendo in quel momento: se siamo seduti, se siamo in piedi, se siamo distesi, se stiamo saltando o se stiamo correndo.

E perché compaiono le vertigini allora?

Le vertigini compaiono quando c’è un’alterazione anche in un solo organo tra tutti quelli che recepiscono le informazioni sensoriali spaziali trasferendole al sistema nervoso centrale.

Le vertigini sono tutte uguali?

No. Esistono diversi tipi di vertigini. A seconda del tipo di movimento che il soggetto percepisce, una vertigine sarà diversa dall’altra. Durante una crisi vertiginosa, infatti, possono essere gli oggetti della stanza a muoversi attorno al paziente (vertigine oggettiva), oppure può essere il paziente a muoversi attorno a se stesso come una trottola (vertigine soggettiva), oppure non si muoverà nulla, ma il paziente si sente instabile, come se fosse ubriaco o fosse su una barca (“dizziness”). Ognuna di queste sensazioni si può ricondurre ad un tipo specifico di alterazione (del sistema vestibolare contenuto nell’orecchio, del sistema nervoso centrale, del sistema cardiovascolare, e così via). Lo specialista otorino svolge il compito fondamentale di raccogliere questi dati anamnestici e iniziare a comprendere quale può essere la causa della vertigine che sta colpendo il paziente.

Che tipo di indagini fa lo specialista otorino durante la visita?

Dal momento che la stragrande maggioranza di vertigini può dipendere da una malattia del sistema vestibolare che è contenuto nell’orecchio, la visita otorino consiste innanzitutto nello studiare l’orecchio ed escludere che ci sia una patologia infiammatoria o infettiva in atto che possa coinvolgere l’organo dell’udito e il sistema vestibolare assieme, causando così una labirintite.

In secondo luogo, l’otorino studierà uno specifico riflesso (il riflesso vestibolo-oculomotore) che coinvolge il corretto funzionamento del sistema vestibolare e determina un movimento caratteristico degli occhi (nistagmo). Lo studio di questo movimento viene generalmente compiuto adagiando il paziente su un lettino (“bedside examination”) ed eseguendo delle specifiche manovre di posizionamento del corpo con l’ausilio di occhiali (occhiali di Frenzel). Da una alterazione di questo movimento degli occhi e dalla comparsa di vertigini durante queste manovre, l’otorino potrà escludere o confermare la presenza di una labirintite, la presenza di una sindrome di Ménière, o la presenza di una vertigine posizionale parossistica benigna (la malattia dell’organo dell’equilibrio che è causata dallo spostamento degli otoliti).

Ma cosa sono questi otoliti?

Il sistema vestibolare di ogni essere umano (ma in realtà di tutti gli esseri viventi, finanche degli animali e delle piante) è costituito dalla presenza di cellule che hanno sulla loro sommità delle ciglia. Lo spostamento di queste ciglia genera una scarica elettrica che cammina lungo il nervo vestibolare e raggiunge il sistema nervoso centrale. Lo spostamento di queste ciglia è reso possibile attraverso una sostanza gelatinosa che è contenuta all’interno del sistema vestibolare, nel cui interno sono contenuti dei piccoli cristalli che prendono il nome di otoliti.

In condizioni di normalità, tutti i movimenti della testa, verso destra o sinistra, verso l’alto e il basso, spostano questa sostanza gelatinosa e questi otoliti, muovendo le cellule ciliate, generando questa scarica elettrica e trasmettendo queste informazioni attraverso il nervo vestibolare al sistema nervoso centrale. Il cervello recepisce queste informazioni. E sa se il soggetto è seduto, se è in piedi, se è disteso o se sta correndo. Se uno di questi otoliti si stacca dalla sua normale posizione e va a finire in un punto errato e inatteso del sistema vestibolare, si genererà una risposta anomala del sistema dell’equilibrio. E comparirà la vertigine nel paziente.

E perché si staccano gli otoliti?

Secondo gli studi più recenti presenti in letteratura, gli otoliti si staccano più frequentemente per problemi di origine traumatica (più frequentemente nei soggetti giovani), o per problemi di tipo cardiovascolare (pressione alta, ipercolesterolemia, iperlipidemia, etc.), o per una condizione di osteoporosi. Per questo motivo, in particolar modo nei soggetti anziani, dopo le prove vestibolari e le manovre di riposizionamento degli otoliti compiute in ambulatorio dall’otorino, e una volta risolta la condizione di urgenza vestibolare, lo specialista otorino deve sempre consigliare una valutazione cardiologica di completamento e l’esecuzione di una densitometria ossea.

Dalla densitometria ossea si può capire se la vertigine dipende solo dalla cervicale?

No. In realtà una patologia connessa al tratto cervicale vertebrale non è responsabile di una vera e propria vertigine, ma più di una sensazione di instabilità durante i movimenti (chiamata “dizziness”). Le prime ipotesi relative alla connessione tra problemi a carico della cervicale e l’organo dell’equilibrio si aggirano attorno agli anni ’50, quando alcuni autori iniziarono a notare con molta frequenza la presenza di una condizione di sbandamento in pazienti che avevano già patologie a carico delle vertebre cervicali o che avevano subito traumi in questa zona del corpo. Questi autori iniziarono a supporre che questo disturbo dell’equilibrio fosse dovuto o a meccanismi di compressione vascolare o ad una alterazione degli input tattili (propriocettivi) trasmessi dal tratto cervicale della colonna vertebrale. Ne era riprova il fatto che i pazienti che avevano subito un “colpo di frusta” manifestavano una sensazione di disequilibrio per diverse settimane dopo il trauma.

Ma esiste un esame specifico per capire se la vertigine dipende dalla cervicale? 

No. Purtroppo, ad oggi, non esistono degli esami specifici che possono far capire se una crisi vertiginosa o una sensazione di instabilità dipende solo e soltanto da un problema della regione cervicale. Questo è il motivo per cui il medico curante indirizza il paziente con una vertigine verso più visite specialistiche. È necessario procedere con l’esclusione di tutte le patologie che hanno un’influenza sull’equilibrio: l’otorino vedrà se le vertigini sono di origine vestibolare; il neurologo vedrà se le vertigini sono da ricondurre ad un disturbo del sistema nervoso centrale; il cardiologo valuterà il sistema cardiovascolare e così via.

Ma – è bene precisare – quanto sia fondamentale una ricostruzione anamnestica accurata, che tenga conto in modo completo dei sintomi riferiti dal paziente, non solo di quelli dell’orecchio, o del solo sistema nervoso centrale o del solo cuore. Solo con una valutazione completa e olistica dell’organismo è possibile indirizzare correttamente il paziente (e il suo medico curante) verso la soluzione del quesito diagnostico.

Ma se io ho un problema di ernie cervicali da sempre, posso ricondurre a questo la causa di questa mia vertigine? 

La presenza di una documentazione (Rx, RMN, valutazioni fisiatriche precedenti…) che accerti una patologia a carico del tratto cervicale vertebrale non è sufficiente. La ricostruzione della storia clinica del paziente è fondamentale: quando sono comparsi questi sintomi, cosa ha fatto il paziente nei giorni immediatamente precedenti ai sintomi, che tipo di vertigine sta vivendo ora il paziente, se ci sono sintomi che coinvolgono la testa, l’udito, la memoria, la forza delle braccia o delle gambe, se il paziente ha acufeni o ha dolori in qualche altra parte del corpo e in particolare a carico della colonna vertebrale, e tanto altro ancora. 

E a tutto questo va aggiunta una valutazione clinica accurata del paziente che non si fermi al solo orecchio. Valutare la presenza del nistagmo, eseguire le prove vestibolari sul lettino dell’ambulatorio (la “bedside examination”) ed eseguire prove di valutazione di una qualche anomalia a carico del sistema nervoso centrale.

Per tutti questi motivi, diventa chiaro che è difficile per il paziente capire immediatamente quale possa essere la causa di una vertigine. E allora cosa dovrebbe fare il paziente in questa situazione?

È bene ricordare sempre questi semplici passaggi:

• • non farti prendere dal panico: ricostruisci mentalmente cosa è accaduto nei giorni precedenti alla comparsa della vertigine, metti insieme tutte le informazioni relative alla tua salute che possono essere utili per un medico che ti vedrà per la prima volta (i farmaci che assumi; le eventuali indagini diagnostiche che hai già eseguito tempo fa: TAC, risonanze, altre visite specialistiche e così via);

  • in una prima fase, segui il consiglio del tuo medico curante e non agire d’impulso: lui conosce alla perfezione la tua storia clinica e, se ricondurrà il tuo disturbo ad un problema specifico (un problema pressorio, cardiovascolare e così via), lo saprà anche controllare rimodulando la terapia che assumi a casa;

  • in una prima fase, correre al Pronto Soccorso o chiamare il 118, potrebbe non esserti d’aiuto: il medico dell’emergenza, in questa fase, ha il compito solo di escludere che ti stia capitando qualcosa di grave al cervello e al cuore, e non ti farà tutte le valutazioni cliniche necessarie a capire quello che ti sta accadendo (visita dall’otorino, prove vestibolari, etc.);

  • in una seconda fase, se il problema non passa nonostante l’aiuto del medico curante, inizia con delle diagnosi di esclusione: per quanto fastidiosa (e onerosa) sia questa trafila, fai una visita otorino e segui i suoi consigli, poi esegui una visita neurologica, una visita cardiologica, e anche una visita fisiatrica;

  • non avere paura delle prove vestibolari che ti farà l’otorino: corrispondono al massimo al giro di una giostra, ma saranno fondamentali per escludere (o confermare) una patologia dell’organo vestibolare, una labirintite, o uno spostamento degli otoliti; 

  • non utilizzare mai da solo farmaci fai da te: ogni farmaco ha un senso in una patologia ben determinata. L’antibiotico può essere indicato, ma solo nel caso di un’infezione batterica che coinvolge orecchio e sistema vestibolare. Il cortisone può aiutare a migliorare una situazione di forte infiammazione, ma in caso di un’infezione virale può favorire l’avanzamento dell’infezione. Senza dimenticare che entrambi questi farmaci, ad esempio, rientrano tra i farmaci gastrolesivi e possono crearti altri problemi se soffri di stomaco. Farmaci a base di betaistina (come Vertiserc e Microser) possono essere superflui e non necessari. Se leggerai il loro bugiardino, infatti, scoprirai che sono indicati solo nel caso di alcune patologie dell’equilibrio (come la sindrome di Ménière) e non in tutte le malattie che coinvolgono il sistema vestibolare;

  • non fare attività in cui il sistema vestibolare è coinvolto attivamente: attività lavorative o attività sportive che possano mettere a repentaglio il tuo equilibrio (e la tua vita) vanno escluse fino a quando non ti sarai completamente ristabilito.

Ricorda. Le vertigini possono spaventarti. Ma solo pochissime cause di vertigini sono pericolose per la vita. Affidati alle cure e ai consigli del tuo medico curante e del tuo specialista otorino di fiducia. Loro sapranno guidarti verso la soluzione migliore per il tuo problema.